Formularz zgłoszeniowy

FORMULARZ REKRUTACYJNY
DO PROJEKTU „POZIOMKOWE PRZEDSZKOLAKI”
(WYPEŁNIAJĄ RODZICE/PRAWNI OPIEKUNOWIE)


DANE OSOBOWE DZIECKA

Imię i nazwisko dziecka

PESEL dziecka

Data i miejsce urodzenia dziecka

Płeć dziecka

KobietaMężczyzna

Wiek dziecka w chwili przystąpienia do projektu

Wykształcenie dziecka

BrakGimnazjalnePodstawowePomaturalnePonadgimnazjalneWyższe

ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA

Ulica, nr budynku, nr lokalu

Miejscowość

Kod pocztowy

Gmina

Powiat

Województwo

Obszar zamieszkania

MiejskiWiejski

DANE RODZICÓW

Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów

Matka:

Ojciec:

Telefony kontaktowe komórkowe rodziców

Matka:

Ojciec:

Adres e-mailowy rodziców

Matka:

Ojciec:

STATUS UCZESTNIKA - DZIECKA

(należy uzupełnić status uczestnika projektu w odniesieniu do dziecka zgłaszanego do projektu)

Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia

NieTakOdmowa podania informacji

Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań

NieTak

Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej

NieTakOdmowa podania informacji

INFORMACJE DODATKOWE

(należy zaznaczyć w celu uzyskania dodatkowych punktów)

Dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności - 1 pkt

NieTakOdmowa podania informacji

Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego – 3pkt

NieTak

Dziecko z rodziny gorzej sytuowanej finansowo i wielodzietnej(rodziny wielodzietne, czyli posiadające co najmniej 3 dzieci )– 3pkt

Dziecko wychowuje się w rodzinie składającej się z osób.
Miesięcznego dochód na osobę w rodzinie wynosi zł.

Oświadczam, że jestem kobietą powracającą na rynek pracy po przerwie związanej z wychowywaniem dziecka - 3pkt

NieTak


* Wartości pól wymagane

Oświadczam, iż: